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健康保険の資格・適用に関する書式

【一般被保険者用】

No.	用紙名	用紙	記入例	こんなときに
1	健康保険 被保険者 資格取得届	用紙	記入例	被保険者の資格を取得するとき
2	健康保険 被保険者 資格喪失届	用紙	記入例	被保険者の資格を喪失するとき
3	健康保険 被扶養者（異動）届	用紙	記入例	被扶養者に異動があったとき
4	健康保険 被保険者・被扶養者 個人番号（マイナンバー）届出書	用紙	記入例	個人番号を届け出るとき
5	健康保険 被保険者 賞与支払届	用紙	記入例	賞与支払届を提出するとき
6	賞与不支給報告書	用紙	-	賞与支払予定月に賞与の支給がなかったとき
7	健康保険 被保険者報酬月額変更届	用紙	記入例	著しい報酬の変動があったとき
8	健康保険 産前産後休業終了時報酬月額変更届	用紙	記入例	報酬の変動があったとき
9	健康保険 育児休業等終了時報酬月額変更届	用紙	記入例	報酬の変動があったとき
10	健康保険 被保険者報酬月額算定基礎届	用紙	記入例	標準報酬月額を決定するとき
11	健康保険 産前産後休業取得者 申出書／変更（終了）届	用紙	記入例	産前産後休業を取得、変更、終了するとき
12	健康保険 育児休業等取得者 申出書（新規・延長）／終了届	用紙	記入例	育児休業を取得、延長、終了するとき
13	健康保険 資格確認書 交付申請書	用紙	記入例	資格確認書の交付を希望するとき
14	健康保険 資格確認書（滅失・き損）再交付申請書	用紙	記入例	資格確認書を失くしたとき
15	健康保険 資格情報のお知らせ 再交付申請書	用紙	記入例	資格情報のお知らせを失くしたとき
16	健康保険 被保険者証 添付不能届	用紙	記入例	資格喪失後に保険証を返却できないとき
17	健康保険 被保険者証 添付不能届（複数）	用紙	記入例	資格喪失後に保険証を返却できないとき（複数）
18	健康保険 資格確認書 添付不能届	用紙	記入例	資格喪失後に資格確認書を返却できないとき
19	健康保険 資格確認書 添付不能届（複数）	用紙	記入例	資格喪失後に資格確認書を返却できないとき（複数）
20	健康保険 高齢受給者証 添付不能届	用紙	記入例	資格喪失後に高齢受給者証を返却できないとき
21	健康保険 被保険者 氏名変更（訂正）届	用紙	記入例	氏名の変更、訂正があったとき
22	健康保険 被保険者 生年月日訂正届	用紙	記入例	生年月日の訂正があったとき
23	健康保険 被保険者 住所変更届	用紙	記入例	住所の変更があったとき
24	介護保険適用除外等（該当・非該当）届	用紙	記入例	介護保険の不該当（該当）を申請するとき
25	健康保険 資格喪失証明書 発行申請書	用紙	記入例	被保険者資格喪失証明書が必要なとき
26	被扶養者認定のための理由書 （一般・雇用保険待期・雇用保険放棄）	用紙	-	家族を扶養に入れたいとき
27	被扶養者認定のための回答書・現況届	用紙	-	家族を扶養に入れたいとき ※現況届はA3で印刷してください
28	マイナンバーカードの健康保険証利用登録の 解除申請書	用紙	記入例	保険証利用登録を解除するとき ※事業所経由で申請してください。
29	健康保険 特定適用事業所 該当／不該当届	用紙	-	被保険者人数が51人以上になったとき
30	健康保険 被保険者区分変更届	用紙	-	被保険者区分の変更があったとき
31	健康保険 高齢受給者基準収入額適用申請書	用紙	記入例	基準収入額に満たないとき

【任意継続被保険者用】

No.	用紙名	用紙	記入例	こんなときに
51	任意継続被保険者 資格取得申請書	用紙	記入例	任意継続保険に加入するとき
52	健康保険 被扶養者（異動）届	用紙	記入例	家族を扶養に入れたいとき
53	健康保険 資格確認書 交付申請書	用紙	記入例	資格確認書の交付を希望するとき
54	健康保険 資格確認書（滅失・き損）再交付申請書	用紙	記入例	資格確認書を失くしたとき
55	健康保険 資格情報のお知らせ 再交付申請書	用紙	記入例	資格情報のお知らせを失くしたとき
56	健康保険 被保険者証 添付不能届	用紙	記入例	資格喪失後に保険証を返却できないとき
57	健康保険 資格確認書 添付不能届	用紙	記入例	資格喪失後に資格確認書を返却できないとき
58	健康保険 高齢受給者証 添付不能届	用紙	記入例	資格喪失後に高齢受給者証を返却できないとき
59	健康保険 任意継続被保険者 氏名・住所・電話番号・生年月日・性別変更（訂正）届	用紙	記入例	記載事項に変更があったとき
60	健康保険 任意継続被保険者 資格喪失申出書	用紙	記入例	任意継続保険の資格を喪失するとき
61	健康保険 資格喪失証明書 発行申請書	用紙	記入例	任意継続保険資格喪失証明書が必要なとき
62	健康保険 任意継続保険料 還付請求書	用紙	記入例	再就職等で任意継続保険の資格を喪失し保険料の還付を請求するとき

給付・請求に関する書式

No.	用紙名	用紙	記入例	こんなときに
71	健康保険 高額療養費支給申請書	用紙	記入例	医療費が高額になったとき
72	健康保険 限度額適用認定証 交付申請書	用紙	記入例	医療費が高額になるとき ※ マイナ保険証をお持ちでない方 　（保険証利用登録をしていない方）
73	健康保険 限度額適用・標準負担額減額認定申請書	用紙	記入例	医療費が高額になるとき（被保険者の市町村民税が非課税の場合）
74	健康保険 特定疾病療養受療証 交付申請書	用紙	記入例	人工透析・血友病・後天性免疫不全症候群等の治療を受けるとき
75	健康保険 療養費支給申請書（治療用装具 ・立替払）	用紙	記入例	医療費を立て替えて支払ったとき
76	健康保険 療養費支給申請書（海外療養費）	用紙	記入例	海外で受診したとき
77	健康保険 療養費支給申請書（はり・きゅう）	用紙	記入例	はり・きゅうの施術を受けたとき
78	健康保険 療養費支給申請書（あんま ・マッサージ・指圧）	用紙	記入例	あんま・マッサージ・指圧の施術を受けたとき
79	健康保険 埋葬料（費）請求書	用紙	記入例	死亡したとき
80	傷病手当金請求書 ※１	用紙	記入例	病気やけがで仕事を休んだとき ※この書式はA3で印刷してください
81	療養状況報告書（退職者用）	用紙	記入例	退職されている方は※１に添付してください
82	出産手当金請求書	用紙	記入例	出産で仕事を休んだとき ※この書式はA3で印刷してください
83	健康保険 出産育児一時金内払金(差額)支払依頼書（付加金支給申請書）	用紙	記入例	出産したとき（直接支払制度を利用する）
84	健康保険 出産育児一時金支給申請書（付加金支給申請書）	用紙	記入例	出産したとき（直接支払制度を利用しない）
85	負傷届（一般用）	用紙	記入例	第三者行為以外でけがをしたとき
86	負傷届（交通事故・第三者行為用）※２	用紙	記入例	交通事故等第三者行為にあったとき ※この書式はA3で印刷してください
87	事故発生状況報告書・同意書・誓約書	用紙	記入例	交通事故等第三者行為にあったとき ※２の届に添付してください

保健事業に関する書式

No.	用紙名	用紙	記入例	こんなときに
101	組合保養所利用申込書 （ウィスタリアンライフクラブ）	用紙	-	組合保養所を利用するとき
102	保養所利用料補助金請求書	用紙	-	契約保養所を利用したとき
103	禁煙外来治療補助金申請書	用紙	-	禁煙外来治療の補助金を申請するとき
104	禁煙外来治療終了証	用紙	-	禁煙外来治療の終了証を発行するとき
105	人間ドック申込書（組合契約健診機関） ※事業所用	用紙	-	人間ドックを申込するとき
106	人間ドック申込書（その他契約健診機関） ※事業所用	用紙	-	人間ドックを申込するとき （組合契約健診機関以外の個別契約健診機関で受診）
107	健康診断・婦人科検診補助金申請書 （被保険者用）	用紙	-	個別契約健診機関以外で受診したため費用の全額を支払ったとき
108	健康診断・婦人科検診補助金申請書 （被扶養者・任継者用）	用紙	-	個別契約健診機関以外で受診したため費用の全額を支払ったとき
109	受診者名簿（被保険者用）	用紙	-	※107の用紙に添付してください
110	質問票（40歳以上の加入者）	用紙	-	※40歳以上の方は107または108の用紙に添付してください（婦人科検診補助金申請の場合は不要）